チューク入国の際渡される、税関申告書です｡
全てローマ字でご記入下さい｡
ご家族でご旅行の場合は、１家族で1シート｡
ご家族以外のグループでのご旅行の場合は、お一人様1シートにご記入下さい｡

　＜表面＞　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＜裏面＞
　

　

＜表面＞
①日付（月/日/年）
②交通手段・・・AIRLINE（飛行機）と記載
③便名
④どこから来たのか・・・Outside FSMにチェック　　
　 最後に立ち寄った空港名を記入して下さい・・・GUAM
A.旅行者リスト（ご家族で旅行の場合全員のお名前／そうでない場合はお一人分）
　 右から「姓」、「名」、「旅券番号」、「チェック不要」、「国籍」、「生年月日（月/日/年）」、「性別」
B.ミクロネシア滞在中の住所
　　ジープ島滞在の場合「JEEP ISLAND」
　　ブルーラグーンリゾート滞在の場合「P.O.Box 340 Moen. Chuuk State. FSM96942」
C.住所・・・「Japan」を塗りつぶし、リスト内からご自分のご住所を選択し塗りつぶして下さい
D.ミクロネシアに持ち込むもの
　(1)麻酔性の薬、爆発物、小火器、弾薬、ナイフなどの武器
　(2)1カートンまたは200本以上の煙草、1ポンドまたは20本以上の葉巻
　　 52オンスまたは1500ml以上のビール・ワイン等のアルコール類
　(3)200ドル（US）以上の煙草類・アルコール類
　(4)植物、種、果物、野菜など（加工物、生もの）
　(5)動物、魚、魚製品、昆虫、肉、動物の肉を使用したもの、ミルク、卵を含む動物製品、野生生　　 物から製造された製品
　(6)ワクチンあるいは動物と共に使用される土、鉱物サンプルあるいは生物学の標本
　(7)上記記載に該当するものは持ち込んでいません
上記（1）～（6）のものを持ち込むと、没収または税金がかかります｡
記載された物に相当する物を何も持ち込んでいない場合は、リストの右下「None of the above」を塗りつぶして下さい｡
E.（D）に記載されているものを持ち込む場合、その品名と値段を記載して下さい｡
　 荷物の中身をチェックする場合もありますので、正直にお答え下さい｡
F.全ての質問に対し、正直に解答した場合の署名となりますので、問題がなければ署名と日付を
　 記入して下さい｡

 

＜裏面＞
1)何名で旅行に来たのか、記載の数字を選び、塗りつぶして下さい｡
　ご家族以外のグループの場合は「1」をお選び下さい｡
2)上から2番目の「Resident visiting another FSM state as visitor」をお選び下さい｡
3)チュークのみにご旅行予定の方は、選択肢上段の「Just a few hours layover」を、
　チューク以外のミクロネシア連邦にも行く予定の方は、選択肢下段の「____ total days」をお選び
　下さい｡
　※下段にチェックを入れる場合、ミクロネシア連邦にいる全日数をお答え下さい｡
4)チュークに旅行するのは何回目なのかお答え下さい｡
5)「4)」で「1st」以外を選んだ方は、どのくらい前に訪れたのかをお答え下さい｡
　「1st」を選択された方は、この部分の回答は必要ありません。
6)チュークの宿泊先
　ジープ島、ブルーラグーンリゾートに滞在予定の方は「Hotel」にチェックして下さい。
7)　a)チュークに何日間滞在するのか、「Chuuk」の欄の当てはまる数字をお選び下さい｡
　　 b)チュークの他、ヤップ・ポナペ・コスラエに行かれる方は、そこでの滞在期間もお選びの上、
　　　 ミクロネシア連邦内に滞在する全日数をお答え下さい｡
8)旅行手配の形式
　個人で手配した方は「Individually arranged」を、
　旅行社に申し込んだ方は「Packaged tour」をお選び下さい｡
9)旅の目的
　ダイバーでない方は選択肢左の上から2番目「Pleasure/Vacation」を、
　ダイバーの方は、選択肢左の上から3番目「Diving]をお選び下さい｡
10)職業をお答え下さい｡
　「Elected Official, Senior Management/Executive」・・・管理職
　「Professional (Doctor, Lawyer, etc」・・・専門職（医者、弁護士など）
　「Business Owner/Seｌf-Employed」・・・経営者／自営業
　「Trade/Technical (Electrician, Plumber, Construction, etc.」・・・貿易、技術職
　「Sales/Marketing」・・・販売／営業
　「Clerical/Administrative Asst.」・・・事務
　「Other (Please Specify)」・・・その他（職業を記載して下さい）
　「Farming/Fishing」・・・農家/漁師
　「Armed Forces」・・・軍隊
　「Homemaker」・・・主婦
　「Ecclesiastical/Religion」・・・牧師
　「Student」・・・学生
　「Retired」・・・退職している方
11)このシートに記載されている方全員の年齢をチェックして下さい｡

　

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