チェックシート

下記の項目に当てはまるものがないか、チェックして下さい｡
質問に該当するものがあったからといって、必ずしもダイビングが出来ないというわけではありません｡
該当する項目があった場合はご相談ください｡

1 妊娠をしていますか。もしくはその疑いはありますか｡
2 処方箋を使用した、または使用しない治療を定期的に受けていますか（避妊は除く）
3 45歳以上で、かつまた次の項目1つ以上に当てはまる
　　・現在煙草を喫っている
　　・コレステロール値が高い
　　・家族に心臓麻痺、心臓発作の病歴がある
以下の病歴がありますか、もしくは現在その症状にありますか
4 ぜんそくがある、または息がぜいぜいする、または運動すると息が切れる
5 花粉症またはアレルギーの発作にたびたび襲われる
6 風邪、副鼻腔炎、気管支炎にかかりやすい
7 何らかの肺疾患がある
8 気胸である
9 胸部の手術をした
10 閉所恐怖症または広場恐怖症（閉じられた空間または広い空間への恐怖）
11 体の一部または全部にマヒがある
12 てんかん、各種の発作、けいれんを起こした。またはその予防治療を行った
13 偏頭痛によく襲われる｡または、その予防治療を行った
14 失神や意識が薄れたことがある（意識の全面的／部分的な喪失）
15 よく乗り物酔い（自動車、船など）に悩まされる
16 ダイビング障害や減圧症にかかった
17 慢性の腰痛がある
18 腰部または脊椎を手術した
19 糖尿病の病歴がある
20 手術、ケガ、骨折の後に腰部、腕、脚の障害がある
21 軽い運動ができない（例：12分間以内に約1600mの歩行）
22 高血圧の病歴、または血圧調整の治療を受けた
23 何らかの心臓疾患の病歴がある
24 心臓発作を起こしたことがある
25 狭心症、または心臓血管の手術をした
26 耳または副鼻腔の手術をした
27 耳の疾患、難聴、平衡感の障害にかかったことがある
28 航空機や登山で、耳の圧平衡（耳ぬき）に問題がある
29 重傷や不整脈になったことがある
30 何らかのヘルニアの病歴がある
31 潰瘍の病歴または手術歴がある
32 結腸切開手術を受けた、または人工肛門の形成がある
33 薬物またはアルコールを乱用したことがある

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